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我们今天就以复旦大学附属华山医院神经内科赵重波和奚剑英医生团队发表的一篇论文为例，回答这个问题。
MUSCLE & NERVE 杂志于2021年3月21日在线发表了“低剂量利妥昔单抗对肌肉特异性酪氨酸激酶抗体阳性型重症肌无力的短期疗效研究”（Short Term Effect of Low-dose Rituximab on Myasthenia Gravis with Muscle-specific Tyrosine Kinase Antibody）一文，由来自复旦大学附属华山医院神经内科赵重波和奚剑英医生团队的周宇帆、闫翀医生等完成。
重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）可根据自身抗体进行临床分型，不同抗体亚型的发病机制和临床特点以及对治疗的反应不同。肌肉特异性酪氨酸激酶（muscle specific kinase, MuSK）抗体阳性型重症肌无力（MuSK- MG）患者对乙酰胆碱酯酶抑制剂、静脉内免疫球蛋白、标准免疫抑制剂（IS）治疗和胸腺切除术等传统疗法的反应相对较差。虽然国际专家共识已推荐利妥昔单抗（Rituximab, RTX）可尽早用于常规免疫抑制治疗效果欠佳的MuSK-MG患者，但低剂量用药对该亚型患者的疗效尚缺乏足够的循证证据。本研究旨在探索低剂量RTX对MuSK-MG患者的短期疗效及其对免疫生物标志物水平的影响，以进一步了解RTX的作用机制，为优化RTX治疗MG方案和探索疗效监测生物标志物提供依据。
这是一项单臂、开放性、前瞻性的初步研究，通过对12例接受单次低剂量RTX（600mg）治疗的MuSK-MG患者进行6个月随访，评估其临床严重程度以及检测B淋巴细胞亚群、抗体滴度、免疫球蛋白、血清B细胞活化因子（BAFF）、增殖诱导配体（APRIL）、可溶性CD40L和4种外体microRNAs水平等，最后比较基线和治疗后6个月的差异并对各因素进行相关性分析。
作为临床试验，论文的第一个表格通常都是患者的人口学和临床特点，第一张图则通常是入组和观察流程。不过这项研究因为只有12名病例，所以只给出了临床特点（表1），而入组和随访流程则用文字描述。作为临床试验，主要观察指标通常是临床观察指标，对于自身免疫性疾病来说，就是临床严重程度的评分。与基线相比，单次600mg RTX治疗后6个月，QMGS、MMT、ADL、QOL-15和MGC各临床严重程度评分显著降低（P＜0.05），同时合用的泼尼松平均日剂量明显减少（p = 0.032）。12位患者中有6例达到无症状（QMGS = 0）。其中3例患者尽管MGFA分型保持不变，但QMGS下降超过4分（分别从12下降到4，从9下降到3，从6下降到0）。RTX使泼尼松的日剂量从27.29±20.71 mg逐渐减少到12.29±11.45 mg，6/12的患者日剂量可减少至<10 mg。给出核心结果，也就是主要观察指标，作者后面就逐一给出了次要观察指标。对于MG这一的自身免疫性疾病，次要观察指标是免疫学指标。
与基线相比，单次600mg RTX治疗后6个月，CD19+ B细胞（-14.33±6.26％），CD19 + CD27-naïve B细胞（-9.76±4.74％）和CD19 + CD27 +记忆B细胞（-4.67±2.10％）的比例分别显著下降了92.0％，90.8％和93.9％。但是，CD3+ T，CD4+ T，CD8+ T和自然杀伤细胞在RTX治疗前后均无明显差异。与基线相比，单次600mg RTX治疗后6个月，MuSK抗体滴度降低（-0.141±0.230 nmol/L，p = 0.035），而免疫球蛋白水平无明显变化（p> 0.05），这可能是因为总的IgG和IgG4主要由长寿浆细胞产生，而由短寿浆细胞产生的MuSK自身抗体可能只占IgG4的一小部分，尚需要更多的体外和体内研究来解决这个问题。与基线相比，单次600mg RTX治疗后6个月，血清BAFF水平升高（3.733±4.597 pg/ml，p = 0.010）。这种现象可能是两种不同机制的结果：大多数BAFF受体因B细胞的删除而消失导致了反馈上调或mRNA转录的调控延迟。RTX治疗不会导致血清APRIL和sCD40L发生显著变化。与基线相比，单次600mg RTX治疗后6个月，血清外泌体miR-151a-3p降低了28.1％（p = 0.031）。
对上述观察指标之间关系的比较，对发病/治疗机制有更好的提示。血清BAFF水平与CD19 + B细胞（p = 0.020），CD19 + CD27-naïve B细胞（p = 0.032）和CD19 + CD27 +记忆B细胞（p = 0.010）呈负相关，与各临床严重程度评分（QMG：p = 0.0023；MMT：p = 0.0015；ADL：p = 0.00003；QOL-15：p = 0.0006；MGC：p = 0.0002）呈负相关。此外，CD19 + B细胞，CD19 + CD27-naïve B细胞和CD19 + CD27 +记忆 B细胞的比例与临床量表评分呈正相关（p<0.05）。理论而言，血清中未结合的BAFF含量较高可以选择性促进记忆B细胞分化的浆母细胞存活，可能会增加MuSK-MG复发的风险，不过需要进行更大样本量的研究，以回答未结合的BAFF是否可以作为预测MuSK-MG患者的RTX治疗反应或持久性的生物指标。鉴于国家自然科学基金开始资助临床研究项目，所以我们最近在通过分享经典科研项目，学习卓越的课题设计和论文撰写思路，包括课题摘要和课题对应的文章。
之所以解析这篇论文，是因为这篇论文仍然有以下特点：纯临床课题；
小样本研究；
单臂、开放标签研究；
通过精巧的课题设计，获得创新性结果；
论文发表在专业要求非常苛刻的期刊。
这篇论文既可以作为独立的一篇临床SCI论文模板，也是整个临床科研课题的一个组成部分。
1）. 从疗效看：本研究证实了单次低剂量RTX（600mg）治疗后6个月可以改善MuSK-MG症状并减少类固醇平均日剂量。2）. 生物标记：血清BAFF和外泌体miR-151a-3p的水平可能是RTX治疗MuSK-MG疗效预测的潜在生物标志物。3）. 未来研究方向：应该考虑将来在更多患者中使用低剂量和标准剂量RTX进行平行比较研究，并且需要随访更长的时间。MN期刊是我最尊重的专业期刊之一，影响因子不高，但审稿人极为认真严谨。当然，影响因子不高主要是因为期刊定位，关注的疾病是罕见病、又不是热点，影响因子自然高不了。选重要而未解决的问题、方法学严谨可靠、认真回复审稿人意见，是论文得以发表的三个关键。对于临床研究，这类小样本、单臂、开放的课题设计太容易被抓到纰漏。
我们在这篇论文的最后，看到作者列出了本研究存在5个局限性。显示了作者投稿及与审稿人交流中的智慧：如果无法解决审稿人的意见，就列入到局限性及进一步研究方向中。 A.本研究纳入患者人数少，随访时间短。
B.未使用不同剂量的RTX治疗方案进行比较。
C.未研究健康对照组中BAFF，APRIL，sCD40L和血清外体miRNA的水平。
D.未纳入AChR-MG患者进行比较。
E.本研究为一个初步研究，仅代表RTX对MuSK-MG的短期疗效和免疫相关生物标志物的短期变化，需要在更多的患者中使用低剂量和标准剂量的RTX进行研究，并且需要更长的随访时间。
这篇论文的设计、尤其是观察指标的选择，可以作为针对自身免疫性疾病小样本临床试验的范文。
自身免疫性疾病的特点，决定了其观察指标要有：临床严重程度的定量指标，指标抗体的变化，细胞学改变、关键细胞因子改变等。如果有疾病机制相关的特殊指标，则可以作为生物标记指标而特别关注。
好了，今天的分享就到这里；希望对您有所启发。也欢迎点赞转发。
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编辑：Henry，微信号：Healsan；作者：周宇帆；点评：Mark；感谢“征战重症肌无力”公众号授权转载。